妊娠期子宫肌瘤5例的剔除治疗体会(2)
3 讨论
3.1 妊娠期子宫肌瘤剔除术的现状与展望 近年来，在妊娠期行肌瘤剔除术尚存在争议和顾虑，担心手术导致流产、术中出血、术后感染和自发性子宫破裂，乃至远期的肌瘤复发，组织粘连等不良反应。根据国内外文献和我们的体会探讨一下手术利弊：首先是流产，妊娠期剔除肌瘤手术，可能伤及子宫的肌层、内膜、甚至胎盘胎膜，可引起流产，但流产的发生与肌瘤生长部位、大小，肌层和内膜损伤程度，缝合技巧和手术时机有关。本文剔除肌瘤2例无流产迹象，妊娠至足月；其次是术中出血，孕期子宫血液循环丰富，剔除肌瘤时又不用止血带，术中出血比非孕期手术多，但有作者[1，2]认为通过改进手术技巧可明显减少手术出血，即将肌瘤从包膜内剔除，不损伤肌层组织是减少出血的关键，如此剔除肌瘤，即使不用止血带，只要不伤及肌层，出血并不多，但宫颈巨大肌瘤剔除，尤其是后壁肌瘤，由于手术视野受限，创面大，操作困难，手术时间相对延长，出血增多，应先终止妊娠后剔除肌瘤。第三是感染，孕期抵抗力下降，特别是红色变性保守治疗时间长，易发生感染，但该手术多为择期清洁手术，围手术期抗生素的合理使用，感染并不多，各家报告均无感染发生。第四是自发性子宫破裂，子宫肌瘤剔除术后子宫壁留下疤痕，并随孕周增加而增大，由于疤痕的伸展性较差，可随子宫增大而自然裂开导致子宫破裂，尤其是肌层损伤较深或全肌层损伤易发生，产生的主要原因是肌纤维切断较多，但妊娠期子宫壁伤口具有旺盛的肥大增殖倾向，极易软化，几乎不形成疤痕，不同于非妊娠期手术，故很少有剔除肌瘤后子宫破裂的报道。第五是肌瘤复发和组织粘连,Sirjusingh等[3]观察认为这是影响远期效果的主要弊端,但研究报道不多。因此，妊娠期子宫肌瘤剔除术，大多数学者在认识上已经趋向统一，特别是剖宫产同时剔除肌瘤得到大家的肯定。妊娠期行子宫肌瘤剔除术优点在于：①解除肌瘤对胎儿生长和分娩的影响；②避免肌瘤迅速生长，发生红色变性，产生急腹症，甚至弥散性血管内凝血(DIC)；③孕期子宫肌纤维肥大、增生，子宫柔软，剔除肌瘤时对肌纤维损伤小，且不易漏掉，减少复发。孕期和产褥期是剔除肌瘤的好时机；④早期明确诊断，鉴别卵巢恶性肿瘤；⑤孕期肌瘤骤增，产后可缩小，但无法恢复至孕前状态，增加手术机会。鉴于上述优点，通过改进手术和缝合技巧，妊娠期子宫肌瘤剔除术是有效、实用、安全的方法，还可避免手术并发症，并有人主张孕期剔除肌瘤不必受孕周限制，甚至不要放过人流后或产褥期这一剔除子宫肌瘤的大好机会。日本小岛医生就是这样做的[3]，他进行了50多例孕期肌瘤剔除术，流产率很低，仅4%，无子宫破裂发生。但子宫腺肌瘤不可误以肌瘤，剔除易产生流产和出血。
, 百拇医药
3.2 妊娠期子宫肌瘤剔除术的指征、条件和方法 鉴于该手术尚有争议，妊娠合并子宫肌瘤应尽量保守治疗，严密观察，但作者认为下列情况应考虑手术治疗：①肌瘤红色变性保守治疗无效；②较大肌瘤估计变性可能性极大，尤其是浆膜下肌瘤；③较大肌瘤与卵巢恶性肿瘤难以区别者；④要求同时终止妊娠者，包括剖宫产、引产、流产。手术条件首先是手术时机得当，最好在孕13~24周间进行，要求终止妊娠者可先行流产、引产或顺产后短期内剔除肌瘤或剖宫产同时进行；其次是手术医生应具备丰富的临床经验和手术技巧；第三，应征得患者的同意。子宫切口的选择、剥离的方法和缝合的技巧是手术关键，子宫体部切口应在肌瘤表面，切口方向与肌纤维方向一致，尽可能少的切断肌纤维，切口的深度达肌瘤包膜内，在包膜内钝性剔除瘤核，且着力在肌瘤上，避免刺激子宫壁，避免损伤肌层和内膜，手法轻柔，用进口1号肠线间断分层缝合，勿留死腔，保持创面光滑，保留胎儿者禁用缩宫素，术中术后用硫酸镁抑制宫缩。若在电视腹腔镜下剔除孕期有症状带蒂肌瘤者更安全。
参考文献
1 连利娟.林巧雅妇科肿瘤学.人民卫生出版社,1996：368.371.
2 Glowind K.Mterine myoma in pregnancy.Acta Obstet Gynecol Scand,2000,79(4):617.623.
3 Sirusingh A,Bassaw B，Roopnarinesingh S.The results of abdominal myomectomy.West Indian Med J,2004,53(4):138.144., 百拇医药(邓念美)
3.1 妊娠期子宫肌瘤剔除术的现状与展望 近年来，在妊娠期行肌瘤剔除术尚存在争议和顾虑，担心手术导致流产、术中出血、术后感染和自发性子宫破裂，乃至远期的肌瘤复发，组织粘连等不良反应。根据国内外文献和我们的体会探讨一下手术利弊：首先是流产，妊娠期剔除肌瘤手术，可能伤及子宫的肌层、内膜、甚至胎盘胎膜，可引起流产，但流产的发生与肌瘤生长部位、大小，肌层和内膜损伤程度，缝合技巧和手术时机有关。本文剔除肌瘤2例无流产迹象，妊娠至足月；其次是术中出血，孕期子宫血液循环丰富，剔除肌瘤时又不用止血带，术中出血比非孕期手术多，但有作者[1，2]认为通过改进手术技巧可明显减少手术出血，即将肌瘤从包膜内剔除，不损伤肌层组织是减少出血的关键，如此剔除肌瘤，即使不用止血带，只要不伤及肌层，出血并不多，但宫颈巨大肌瘤剔除，尤其是后壁肌瘤，由于手术视野受限，创面大，操作困难，手术时间相对延长，出血增多，应先终止妊娠后剔除肌瘤。第三是感染，孕期抵抗力下降，特别是红色变性保守治疗时间长，易发生感染，但该手术多为择期清洁手术，围手术期抗生素的合理使用，感染并不多，各家报告均无感染发生。第四是自发性子宫破裂，子宫肌瘤剔除术后子宫壁留下疤痕，并随孕周增加而增大，由于疤痕的伸展性较差，可随子宫增大而自然裂开导致子宫破裂，尤其是肌层损伤较深或全肌层损伤易发生，产生的主要原因是肌纤维切断较多，但妊娠期子宫壁伤口具有旺盛的肥大增殖倾向，极易软化，几乎不形成疤痕，不同于非妊娠期手术，故很少有剔除肌瘤后子宫破裂的报道。第五是肌瘤复发和组织粘连,Sirjusingh等[3]观察认为这是影响远期效果的主要弊端,但研究报道不多。因此，妊娠期子宫肌瘤剔除术，大多数学者在认识上已经趋向统一，特别是剖宫产同时剔除肌瘤得到大家的肯定。妊娠期行子宫肌瘤剔除术优点在于：①解除肌瘤对胎儿生长和分娩的影响；②避免肌瘤迅速生长，发生红色变性，产生急腹症，甚至弥散性血管内凝血(DIC)；③孕期子宫肌纤维肥大、增生，子宫柔软，剔除肌瘤时对肌纤维损伤小，且不易漏掉，减少复发。孕期和产褥期是剔除肌瘤的好时机；④早期明确诊断，鉴别卵巢恶性肿瘤；⑤孕期肌瘤骤增，产后可缩小，但无法恢复至孕前状态，增加手术机会。鉴于上述优点，通过改进手术和缝合技巧，妊娠期子宫肌瘤剔除术是有效、实用、安全的方法，还可避免手术并发症，并有人主张孕期剔除肌瘤不必受孕周限制，甚至不要放过人流后或产褥期这一剔除子宫肌瘤的大好机会。日本小岛医生就是这样做的[3]，他进行了50多例孕期肌瘤剔除术，流产率很低，仅4%，无子宫破裂发生。但子宫腺肌瘤不可误以肌瘤，剔除易产生流产和出血。
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3.2 妊娠期子宫肌瘤剔除术的指征、条件和方法 鉴于该手术尚有争议，妊娠合并子宫肌瘤应尽量保守治疗，严密观察，但作者认为下列情况应考虑手术治疗：①肌瘤红色变性保守治疗无效；②较大肌瘤估计变性可能性极大，尤其是浆膜下肌瘤；③较大肌瘤与卵巢恶性肿瘤难以区别者；④要求同时终止妊娠者，包括剖宫产、引产、流产。手术条件首先是手术时机得当，最好在孕13~24周间进行，要求终止妊娠者可先行流产、引产或顺产后短期内剔除肌瘤或剖宫产同时进行；其次是手术医生应具备丰富的临床经验和手术技巧；第三，应征得患者的同意。子宫切口的选择、剥离的方法和缝合的技巧是手术关键，子宫体部切口应在肌瘤表面，切口方向与肌纤维方向一致，尽可能少的切断肌纤维，切口的深度达肌瘤包膜内，在包膜内钝性剔除瘤核，且着力在肌瘤上，避免刺激子宫壁，避免损伤肌层和内膜，手法轻柔，用进口1号肠线间断分层缝合，勿留死腔，保持创面光滑，保留胎儿者禁用缩宫素，术中术后用硫酸镁抑制宫缩。若在电视腹腔镜下剔除孕期有症状带蒂肌瘤者更安全。
参考文献
1 连利娟.林巧雅妇科肿瘤学.人民卫生出版社,1996：368.371.
2 Glowind K.Mterine myoma in pregnancy.Acta Obstet Gynecol Scand,2000,79(4):617.623.
3 Sirusingh A,Bassaw B，Roopnarinesingh S.The results of abdominal myomectomy.West Indian Med J,2004,53(4):138.144., 百拇医药(邓念美)